Tutti ne parlano e molti la provano: stiamo parlando della dieta chetogenica (Dc) oramai diventata una moda piuttosto diffusa. Viene proposta non solo per il trattamento dell’obesità e del diabete mellito, ma addirittura ‘a livello sperimentale’ nel campo dello sport e dell’anti-aging o come panacea di molte malattie (disturbo bipolare, Alzheimer, ipertensione arteriosa, ecc…). Viene seguita anche da persone normopeso per perdere alcuni chili in vista di occasioni particolari: ad esempio una cerimonia di nozze o per la ‘prova costume’.
La dieta chetogenica: cos’è?
La dieta chetogenica è un regime alimentare che fornisce in genere meno di 800 kcal/giorno e meno di 50 g/giorno di carboidrati, con un apporto di proteine non eccessivo ma sufficiente. L’80-90% delle calorie deriva da grassi e proteine. Sono studiate e utilizzate da molti anni in alcune forme di epilessia non controllate da farmaci, e più recentemente vengono anche proposte nel trattamento dell’obesità grave e complicata, quando è indicato un rapido dimagrimento, ad esempio prima di un intervento di chirurgia bariatrica per ridurre il rischio operatorio. I precursori delle diete chetogeniche erano le Very Low Calorie Diet (Vlcd) in cui l’apporto di carboidrati arrivava a circa 100 g/giorno. Ma solo quelle più recenti hanno una quantità di carboidrati giornalieri tra i 45 e i 58 g, e quindi sono talora definite come Very Low Calorie Ketogenic Diet (Vlckd). 
Una recente pubblicazione su JAMA conclude dicendo che: “L’entusiasmo diffuso per le diete chetogeniche nel trattare l’obesità e il diabete supera le evidenze a nostra disposizione”. Nel campo dello sport e dell’anti-aging il numero di studi è ancora più esiguo, quindi la prudenza dovrebbe guidare l’operato sia dei nutrizionisti sia di coloro che desiderano seguirle.
Un regime alimentare di moda
L’interesse per le diete chetogeniche è aumentato notevolmente negli ultimi anni, grazie alla promozione che è stata fratta in congressi o in corsi dedicati a professionisti da parte delle aziende che vendono pasti sostitutivi e integratori. In passato i medici specialisti in scienza dell’alimentazione e i dietisti, salvo rare eccezioni, usavano queste diete con parsimonia preferendo approcci più bilanciati. Alcuni medici e nutrizionisti oggi le usano con maggior facilità e frequenza.
Nella pratica clinica diversi pazienti obesi non riescono a perdere peso con diete ipocaloriche bilanciate, quindi le diete chetogeniche a bassissimo apporto calorico vengono proposte come opzione terapeutica, ad esempio nelle linee guida Australiane. Un tempo si pensava che un rapido calo ponderale portasse a un altrettanto rapido recupero di peso. In realtà l’idea non è stata confermata e queste diete sono state proposte come arma terapeutica standard (non di nicchia), per il trattamento dell’obesità da centri di eccellenza a livello mondiale (SCOPE). Le linee guida italiane invece sono più restrittive e suggeriscono di usarle in pochi casi selezionati per via delle diverse controindicazioni.
Il ruolo delle aziende
Alcune aziende hanno promosso le diete chetogeniche proponendole direttamente al pubblico (ad esempio la Tisanoreica) oppure solo alla classe medica (ad esempio Therascience, Penta, Named…). La spesa è comunque elevata perché il cliente/paziente deve sborsare diverse centinaia di euro per comperare i pasti/alimenti sostitutivi e gli integratori allegati (vitamine, sali minerali, omega 3). Queste ‘diete’ sono in genere ‘ben tollerate’ (*) e gradite perché portano ad un rapido calo ponderale (**) senza avvertire fame (si avverte solo nelle fasi iniziali). Alcune diete chetogeniche commerciali (come la Tisanoreica) pubblicizzate direttamente al pubblico sono state seguite anche da persone normopeso per perdere pochi kg di peso.
La dieta chetogenica è salutare?
Gli autori di JAMA si chiedono se le diete chetogeniche siano sostenibili (cioè se in pratica siano facili da seguire) e se siano in grado di promuovere la salute nel lungo termine. Attualmente non ci sono studi che hanno valutato gli effetti sulla mortalità cardiovascolare e per tutte le altre cause. Il dubbio nasce dal fatto che studi osservazionali sulle diete a basso contenuto di carboidrati suggeriscono un aumento della mortalità generale. Per quanto riguarda la perdita di peso l’analisi della letteratura, piuttosto scarna in proposito, è favorevole alle diete chetogeniche rispetto alle diete ipocaloriche povere di grassi, ma con un minimo vantaggio: meno di 1 kg di differenza dopo un anno di trattamento. Seppur statisticamente significativo, resta da vedere se questo risultato dia un vantaggio clinico.
Anche nel diabete mellito di tipo 2 si sono avuti risultati buoni ad un anno di distanza, ma se guardiamo i dati nel lungo termine (oltre l’anno) le diete chetogeniche non hanno dato alcun risultato migliore rispetto alle diete Lcd con pochi grassi per quanto riguarda il controllo della glicemia. Il rapido calo di peso iniziale si spiega con la perdita di acqua e glicogeno.
Le diete chetogeniche sono diseducative
Le diete chetogeniche sono diseducative perché non insegnano nulla dal punto di vista dietetico comportamentale, anzi perpetuano il dogma (falso) secondo cui i carboidrati (**) sarebbero la causa di tutti i mali, in linea con tutte le diete dimagranti alla moda degli ultimi 150 anni (le più recenti: Atkins, La Zona, Dukan, Paleo). Il principio che il paziente segue è quello del rigido controllo dei carboidrati per favorire l’impiego dei grassi come fonte energetica principale, attraverso la produzione di corpi chetonici. Il ritorno a una alimentazione normale è poi caratterizzato da una reintroduzione dei carboidrati lenta e graduale. Alla fine quindi quando si ritorna ad una ‘dieta libera’ rimane nell’utente l’idea di limitare il consumo di tutti i carboidrati. E questo è uno degli escamotage più usati per controllare l’introito calorico nel lungo termine: un modello alimentare low carb ad oltranza.
Ma i cereali ricchi di carboidrati, specie se integrali, insieme alla frutta e ai legumi sono gli alimenti che maggiormente promuovono la salute. Sono i gruppi alimentari tipici delle popolazioni delle Blue Zone dove si assumono ben oltre il 55% di calorie da carboidrati al giorno (Grecia, Giappone, ecc…) e dove c’è una bassa incidenza di malattie cardiovascolari, cancro e mortalità per tutte le cause. Le popolazioni delle Blue Zone sono infatti le più longeve al mondo. Quindi uno dei rischi maggiori delle diete chetogeniche è quello di non assumere alimenti salutari ricchi di carboidrati, fibra alimentare e fitocomposti (bioflavonoidi) come i legumi, cereali integrali e la frutta sia durante la dieta, che dopo.
Dieta chetogenica: solo sotto controllo medico
In ogni caso, prima di decidere se intraprendere una dieta chetogenica, è opportuno che il paziente sia valutato dal punto di vista clinico ponderando attentamente i pro e i contro. La persona va quindi sempre seguita durante la dieta. Purtroppo troppe persone – in preda all’eccessivo entusiasmo per le diete chetogeniche presentate come la soluzione di molte malattie – intraprendono il percorso per futili motivi e senza controllo medico. Sono stati pubblicati diversi libri a carattere divulgativo che insegnano alla popolazione generale come seguire una dieta chetogenica utilizzando direttamente gli alimenti.
Mangiare è uno dei più grandi piaceri della vita. Le diete chetogeniche – per usare un eufemismo – non sono entusiasmanti. Alcuni pazienti le hanno definite come la negazione del piacere della tavola. Se si impara a mangiare correttamente è possibile vivere a lungo e in salute senza rinunciare ai piaceri gastronomici. Vale la pena ricordare che si può perdere e mantenere il peso ottimale seguendo delle diete equilibrate e senza fare pazzie.
Antonio Pratesi e Massimo Carollo
Gli autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interesse
NOTE:
(*) Gli effetti collaterali di una dieta chetogenica possono essere a breve o a lungo termine: stanchezza, debolezza, disturbi gastrointestinali, aritmie cardiache, calcolosi renale, stipsi, alitosi, crampi muscolari, cefalea, diarrea, ritardata crescita, fratture ossee, pancreatite, deficit multipli di vitamine e minerali, ipoglicemie nei diabetici.
(**) I carboidrati comprendono al loro interno: gli zuccheri semplici naturali all’interno della frutta e verdure; gli zuccheri aggiunti artificialmente agli alimenti con lo zucchero bianco, sciroppo di glucosio-fruttosio, ecc…; e gli amidi da cereali (pasta, riso, legumi, pane, patate ecc.). Non esiste una relazione tra carboidrati (amidi) e obesità. Invece gli zuccheri aggiunti artificialmente in eccesso sono collegati all’obesità e vanno limitati il più possibile. Idealmente sotto al 5% delle calorie giornaliere (OMS). Gli amidi invece andrebbero aumentati in Italia perché ne introduciamo meno rispetto alla dieta mediterranea (introduciamo circa il 47% delle calorie giornaliere da carboidrati di cui troppi sono gli zuccheri semplici aggiunti, mentre la dieta mediterranea ne aveva circa un 58% con pochi zuccheri aggiunti).
Per i cultori della dieta chetogenica e i sostenitori delle diete a basso contenuto di carboidrati (low carb) basato sul modello carboidrati/insulina suggeriamo questo video (in inglese, con sottotitoli in italiano).
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un articolo molto ben fatto, grazie
Sinceramente, trovo questo articolo fuorviante in quanto da per scontato che chi segua una dieta low carb, assuma una quota in lipidi significativa. Una dieta dimagrante deve certamente sostenere il fabbisogno corporeo minimo che è composto da un introito di circa quasi 1 gr di proteine al giorno per kg di peso corporeo ideale (quindi per un uomo normale adulto possiamo calcolare un 70 gr di proteine al giorno, da dividersi nei 3 pasti e che sono meno di 300 cal). Non ci sono analoghi fabbisogni minimi essenziali di lipidi o di carboidrati. Per limitare la produzione di corpi chetogeni basta assumere carboidrati in quantita analoghe alle proteine e, possibilmente anche tramite ortaggi e verdure perchè saziano e forniscono maggiori macronutrienti rispetto agli amidi di riso pasta pane patate che possono quindi contenersi entro ulteriori 300 cal. Infine per i lipidi anche ci si può limitare ad ulteriori 300 cal, che sono circa un 30 gr che possono essere divisi tra olio ed un po di frutta secca varia. Ovviamente 900 cal. al giorno per un uomo medio è una dieta molto dura ma sicuramente efficente senza parteggiare ne per i low fat ne per i low carb. La dieta non può essere una scelta di tifoseria ma va seguita da un medico competente in quanto è una terapia curativa in tutto e per tutto quindi non ritengo neanche ipotizzabile che chiunque stia a dieta e, quindi, giustamente limiti i carboidrati, poi si possa sentire autorizzato ad abbondare con i grassi magari mangiando salsicce o formaggi.
Dino, un medico competente una dieta da 900kcal non la consiglierebbe a nessuno perché è efficiente solo dal punto di vista dello smantellamento del fisico. Con un deficit calorico così alto è inevitabile una riduzione consistente della massa muscolare (indipendentemente dall’eventuale attività fisica!).
Le diete low carb sono appunto low carb, il resto del fabbisogno lo si raggiunge con quello che resta, anche arrivando a 2g/kg di proteine (occhio alla tipologia/quantità per non uscire dalla chetosi) per forza di cose il resto devono essere lipidi, non ci si scappa. Altrimenti chiamiamole diete low everything.
Poi, personalmente sconsiglierei le low carb almeno per quanto riguarda la semplice perdita di peso perché non ho mai visto differenze rispetto al semplice deficit calorico (nemmeno con Atkins pura, tracciata in modo certosino, con 0 effetti negativi). Meglio seguire protocolli più semplici (cal deficit+abbastanza proteine+esercizio fisico intenso) e buone regole di alimentazione eliminando cibo spazzatura (in senso ampio).
Poi ci sarebbero altre cose da dire ma il succo è questo.
premesso che non sono un medico ma sembrerebbe che le diete low everything (tranne gli intoccabili 1g/kg di prot), siano quelle che danno a chi ha avuto inteventi bariatrici con consistente riduzione dello stomaco (si passa da un volume dello stomaco di 1/1,5 lt e più a circa 150/200 ml, quindi 9/10 del precedente volume non esiste più). Questi pazienti, dopo la riduzione dello stomaco sono costretti ad una dieta “low everything” anche di 500/600 cal/die per parecchio tempo. Ovviamente sempre sotto controllo medico ed hanno un dimagrimento anche significativo di anche 2 kg settimanali fissi. Correggimi se sbaglio qualcosa ma queste sono le informazioni che ho.
Non saprei, non ho informazioni a riguardo ma mi sembra una dieta molto vicina al digiuno completo, soprattutto per chi, avendo avuto bisogno di questo tipo di intervento, è probabile un centinaio di kg oltre il suo peso forma, e ha quindi un fabbisogno calorico quasi doppio rispetto a quello che avrebbe se normopeso. Ma sono situazioni al di fuori della media che richiedono un calo drastico, quindi possibilissimo che l’approccio tipico sia quello.
Riguardo al rate di dimagrimento, dipende sempre da dove si parte ma mi pare che da parecchi studi clinici/epidemiologici emerga che per perdere peso nel modo più desiderabile (ridurre massa grassa mantenendo la magra il più possibile) sia meglio non superare mai più del 2% di calo totale al mese. Quindi non è tanto questione di perdere più kg ma di raggiungere questo sweet spot che ci garantisce che il dimagrimento non ridurrà la muscolatura rendendoci meno capaci di muoverci e svolgere le attività di tutti i giorni.
Confermo anche io che la gold diet si mantiene sul 2% di perdita di kg di grasso mensili che siginfica che per un uomo medio di 90 kg, di cui 20 kg di sovrappeso, si considera una perdita di 1,8 kg di grasso mensile (che significa circa 3,5/4 kg di kg di peso in meno al mese sulla bilancia, considerando l’acqua legata al grasso). Per perdere quindi circa 1/2 kg di grasso a settimana ci vuole una dieta giornaliera con un deficit di 500/600 cal.
Se rifacciamo questo calcolo per lo stesso uomo ma con 50 kg di sovrappeso quindi con peso complessivo di 120 kg, per mantenere il dimagrimento sempre nel 2% in meno mensilmente, si dovrebbero incrementare tutti i valori citati di circa 1/3 quindi avremmo una dieta giornaliera con un deficit di circa 750 cal.
Come giustificare quindi la somministrazione, da parte di medici, ai pazienti post intervento bariatrico, di diete di sole 500/600 cal, di cui la maggioranza costituite da proteine con minima aggiunta di carboidrati e lipidi?
Io credo che, innanzitutto, garantendo l’apporto necessario di proteine non si abbiano danneggiamenti fisici dovuti al catabolismo ne carenze degli altri due macronutrienti, altrimenti non verrebbero neanche prese in considerazione. Quindi, di conseguenza, il fatto che tali diete, prossime al digiuno, non vengano somministrate come ordinarie diete dimagranti ai normali pazienti in sovrappeso, forse deve ricercarsi in altre motivazioni di natura non biologica, come potrebbe essere, la difficoltà a mantenerle per molto tempo, vista la fame continua, che immagino possa essere molto forte e continua (mentre negli operati bariatrici cè un rigetto del cibo oltre ad un’impossibilità volumetrica a mangiare molto). Poi credo si persegua anche un obiettivo di insegnare a ridurre le porzioni senza modificare la normale vita anche sociale dei pazienti che hanno delle abitudini che vanno rettificate ma non eliminate completamente. Quindi forse la gold diet da -2% mensili, ha motivazioni più psicologiche che strettamente fisiologiche.
Spero che un medico competente o un dietista che ci legge possa fornirci maggiori chiarimenti.
Ho visto professionisti dietisti nutrizionisti vendere nei loro studi pacchetti di pasti sostitutivi, integratori proteici, barrette, pillolame vario per centinaia e centinaia di euro a persone che volevano calare principalmente di grasso in eccesso, invece che di grana in eccesso.
La potenza persuasiva di aziende e informatori scientifici, con le loro regalie sopra e sottobanco, sponsorizzazioni, convegni in località esclusive, premi a budget è… sorprendente.
Per il bene della scienza sia chiaro.
Per quanto riguarda la longevità nelle blue zones, in generale i fattori ricorrenti che promuovono le eccezionali condizioni di benessere in tarda età di queste popolazioni sono almeno una decina, l’alimentazione rappresenta solo uno di questi e probabilmente non è nemmeno il più importante.
Così come non è semplicemente la Dieta Mediterranea il segreto della salute dei popoli del relativo bacino, ma quello che ERA lo stile di vita Mediterraneo di queste popolazioni fatto di abitudini, modi, routine difficilmente riproponibili nell’era moderna.
Non sono sicuro ma potrei leggere, tra le righe della tua risposta, che la consuete gold diet da -2% mensile di kg, abbia una voluta lentezza nel dimagrmento, non strettamente e fisiologicamente necessaria e motivata anche per diluire nel tempo la terapia e mantenere i pazienti paganti più a lungo. Invece, solo nei casi di prestazioni più importanti, come la chirurgia bariatrica, si somministra una dieta maggiomente efficace e rapida. Se così fosse, difficilmente avremo delle risposte a questi commenti da parte di medici o dietisti, in quanto non avrebbero interesse a chiarire questa strana incoerenza tra le due diete mantenendo, invece, in vita, la pretestuosa rivalità tra low carb e low fat, lasciando al paziente comunque l’altra componente libera o semilibera in modo da farlo dimagrire comunque con eccessiva lentezza. Sinceramente spero proprio non sia così e nutro ancora fiducia nella categoria medica che operi sempre in scienza e coscienza. Vedremo se qualche autorevole medico o dietista, anche tra i tanti altamente qualificati che collaborano e scrivono per questa testata, se la senta di darci dei chiarimenti sulla questione.
Un excelente artículo y bastante aconsejable. Enhorabuena
Un articolo così lontano dalla realtà mi è capitato raramente di leggerlo, ma essendo “il fatto alimentare” finanziato in larga misura dalle aziende produttrici di carboidrati insulinici come la pasta, posso comprendere come gli interessi dettano la linea editoriale dell’azienda. La così decantata dieta mediterranea, che comprende il consumo, a partire dalla colazione per arrivare fino alla cena, di un massiccio quantitativo di carboidrati, non mi pare che contribuisca a mantenere le persone in salute, dal momento che i malati di diabete, di malattie cardiovascolari, di cancro e di altre malattie degenerative sono in costante aumento e non può continuare più a passare la notizia secondo la quale la dieta mediterranea è stata definita come patrimonio dell’unesco, spero che sempre un maggior numero di persone inizi ad aprire gli occhi perchè gli zuccheri contenuti nella pasta, nel pane, nella pizza nei legumi patate etc ci stanno uccidendo!!! Gli interessi non prevalgano sulle salute umana.
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