Chiunque desideri farsi seguire da un nutrizionista per un problema di sovrappeso, obesità o per patologie come diabete, magrezza, sport, dislipidemia, dispepsia e stipsi, ha la probabilità di incappare in un ‘esperto’ che non ha approfondito la materia. È sempre stato così, ma negli ultimi 15 anni il numero dei ‘nutrizionisti’ si è moltiplicato a dismisura e ormai sono presenti nelle palestre, nelle farmacie, negli studi privati, ecc. Per non parlare dei ‘centri di dimagrimento’, catene in franchising che propongono integratori per perdere peso, o gruppi Facebook chiusi, seguiti da decine di migliaia di utenti, i cui amministratori bloccano ogni dissenso ai rigidi dogmi proposti. Altri nutrizionisti hanno operato per anni gratis (il cliente non li pagava) presso farmacie, dispensando diete e suggerendo integratori prodotti e venduti dalle farmacie stesse (vedi foto sotto).
La varietà di consigli, integratori o regimi dietetici proposti lascia semplicemente disorientati. Sembra quasi che la scelta dietetica sia una questione filosofica, come se la medicina basata sulle evidenze non esistesse. In questa giungla è difficile anche per i medici indirizzare i propri pazienti a nutrizionisti realmente preparati. Molto spesso la popolazione generale sceglie autonomamente a chi rivolgersi, grazie a passaparola o recensioni su internet che possono essere completamente false. Insomma è un caos in cui è difficile districarsi.
In questa nota proviamo a fornire qualche suggerimento per capire quando è meglio fermarsi a riflettere e cambiare strada. Si tratta di indicazioni tratte da casi realmente accaduti.
1) Primo caso – Madre di 53 anni e figlia di 25 anni (60 kg per 1,68 m, IMC 21) si rivolgono contemporaneamente allo stesso nutrizionista che prescrive una dieta computerizzata molto simile, con un consumo di calorie giornaliere variabile da 1.000 a 1.300 kcal/giorno (alcuni giorni sono 1.200, altri 1.100, altri 1.300). La ragazza giustamente si domanda come mai sia a lei che alla madre, che hanno esigenze nutrizionali diverse, sia stata data la stessa dieta. Una ragazza di 25 anni ha in genere un metabolismo basale, cioè un dispendio calorico a riposo nelle 24 ore, che si aggira sulle 1.500 kcal (una donna di 50 anni normopeso invece può avere un metabolismo basale di 1.300 kcal al giorno), mentre il dispendio calorico totale può essere di 2.200/2.500 kcal al giorno. Sarebbe opportuno quindi prescrivere una dieta di almeno 1.300-1.500 kcal/giorno e non andare sotto la soglia del metabolismo basale. Ne abbiamo parlato qui. Inoltre la ragazza in questo caso è perfettamente normopeso, perché dovrebbe seguire una dieta di 1.200 kcal? Purtroppo a volte succede che venga prescritta una dieta ipocalorica a chi, anche senza necessità, sia disposto a pagare per riceverla.
2) Secondo caso – Infermiera di 30 anni con due precedenti aborti spontanei rimane nuovamente incinta e presenta dei problemi di salute. È al 5° mese di gravidanza ed è cresciuta di peso troppo rapidamente. Il medico che la segue, con una doppia specialità in ginecologia ed endocrinologia, raccomanda alla paziente di farsi seguire da un nutrizionista. L’infermiera si rivolge a un nutrizionista che stima il suo metabolismo basale in 1.500 kcal e le prescrive direttamente una dieta da 1.200 kcal senza intestarla con il nome della paziente, e senza timbrarla e firmarla personalmente come professionista. Anche in questo caso la scelta di dare una dieta così restrittiva in una donna al 5° mese di gravidanza con due precedenti aborti è molto discutibile. È controindicato dare dei regimi troppo restrittivi in gravidanza, e anche in questo caso si commette l’errore di dare una dieta sotto la soglia del metabolismo basale.
3) Terzo esempio – Ragazza di 18 anni in sovrappeso con precedenti in anamnesi di anoressia nervosa all’età di 13-15 anni. Si rivolge a un nutrizionista, il quale prescrive una dieta di 1.200/1.300 kcal al giorno che le fa perdere ben 28 kg di peso. Un nutrizionista non dovrebbe mai prescrivere diete dimagranti (in senso lato) e soprattutto così restrittive a una persona con precedenti di anoressia: il risultato più probabile è scatenare un comportamento alimentare disordinato con abbuffate e rapido recupero del peso. Cosa che si è puntualmente realizzata! Se si hanno problemi di salute presenti o passati, o si assumono diversi farmaci, è sempre meglio rivolgersi a un medico dietologo o perlomeno è bene che l’intervento dietetico di un dietista/biologo nutrizionista sia supervisionato da un medico. Nei casi citati invece i vari nutrizionisti hanno operato sempre in autonomia, da soli senza interpellare alcun medico.
Ma veniamo a un caso virtuoso che indica come dovrebbe essere un trattamento dietetico serio. Il medico di famiglia individua una sua paziente di 14 anni con un’obesità grave in cui sicuramente c’è una componente familiare (genetica?) poiché ci sono diversi casi nella famiglia di origine: nonna e nonno paterno, uno zio e un cugino con gravi obesità. Le prescrive degli esami e poi la indirizza a una dietista nutrizionista che lavora nello stesso studio del medico di famiglia.
Il trattamento dura due anni e la ragazza riesce a perdere molto gradualmente ben 18 kg passando da 100 a 82 kg! Questo è un risultato eccezionale che si è potuto ottenere grazie al supporto della famiglia della ragazza, alla bravura della nutrizionista (empatia, utilizzo di tecniche cognitivo comportamentali, prescrizione dietetica estremamente personalizzata e continuamente riadattata). Sono ore e ore di supporto psicologico ed educativo durante i due anni di trattamento. Nulla di stratosferico o esoterico, nessun trattamento miracoloso ‘7 kg in 7 giorni’ ma un calo ponderale medio di soli 750 grammi al mese. Purtroppo tanti si perdono per strada perché sognano trattamenti in cui si cala di almeno 4/5 kg al mese ‘altrimenti è un fallimento’, ma non sarebbe un regime adatto a un’adolescente di soli 14 anni! A volte sono i genitori stessi che hanno delle aspettative esagerate e che fanno interrompere il trattamento al proprio figlio perché ‘non perde abbastanza peso’.
In questo caso il ‘percorso di riabilitazione nutrizionale’ è andato molto bene perché c’è stata una coordinazione e sinergia tra medico di famiglia e dietista, nessuna dieta miracolosa, unica, originale, drastica, low carb o chetogenica. Questo esempio rappresenta in ambito dietetico la ‘banalità del bene o la banalità di ciò che è giusto fare’. In realtà si può fare ancor meglio coinvolgendo quando necessario anche altre figure professionali come per esempio psicologi e fisioterapisti.
Purtroppo è difficile anche per i nutrizionisti seri lavorare correttamente perché devono impiegare molto tempo a spiegare ai pazienti e familiari che quello che fanno altri ‘nutrizionisti’, guru della dieta e centri di dimagrimento non è corretto; spiegare che in dietetica non esistono scorciatoie e che quando pensi di aver trovato la formula magica perché perdi peso rapidamente, vuol dire che ‘ti hanno fregato’. Ed è per questo che tanti medici specialisti in Scienza dell’alimentazione (veri dietologi) decidono di fare altro, perché fare il nutrizionista diventa un lavoro ‘alienante’, dovendo continuamente confrontarsi con tutte queste realtà parallele della diet industry. Questo spiega perché ci siano così pochi medici specialisti in Scienza dell’alimentazione che si dedicano alla professione. D’altronde oggi una laurea in medicina è molto richiesta e le opportunità di dedicarsi ad altri ambiti, molto più remunerativi e meno ‘affollati’ sono molte.
Antonio Pratesi e Abril Gonzalez Campos
© Riproduzione riservata Foto: Fotolia, AdobeStock
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medico nutrizionista
Tutto giustissimo. Tutti fanno e vendono diete: negozi, palestre, commercianti, laureati in altre materie… e la gente butta valanghe di soldi
Nessun dubbio che le lagnanze sull’ambiente tossico, creato e vissuto da persone ed enti, in cui siete chiamati ad operare siano comprensibili e condivisibili, certamente le circostanze e i personaggi di ogni genere che penalizzano gli operatori coscienziosi non li commento , mi associo semplicemente al vostro giudizio.
Ma vi inviterei a riflettere bene su una frase lapidaria che riportate:
“Sembra quasi che la scelta dietetica sia una questione filosofica, come se la medicina basata sulle evidenze non esistesse.”
Da una parte la definizione di filosofia, una delle tante ma corretta:
— Complesso di idee, di principi che ispirano le scelte e la linea di condotta di persone, istituzioni ecc.—–
A me sembra che come impostazione sia piuttosto aderente a quello che guida le scelte di ognuno di noi o no?.
Dall’altra parte la medicina basata sulle evidenze……..prendo alcuni concetti da vostre fonti:
https://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it/531/alimenti-diete-e-integratori-la-scienza-della-nutrizione-tra/articolo
–1.1. L’approccio riduzionistico
——–All’inizio degli anni ’80 le malattie da carenze di nutrienti erano già ampiamente debellate nei paesi più ricchi grazie ai successi della scienza della nutrizione e ai progressi nel settore agro-alimentare. Tuttavia, a fronte di nuovi big killer riconosciuti nelle malattie croniche non trasmissibili (es. neoplasie, diabete, patologie cardiovascolari), la scienza della nutrizione ha perseverato con l’approccio riduzionistico: l’obiettivo era identificare il nutriente rilevante per una patologia, stabilirne il consumo adeguato e tradurre i risultati della ricerca in messaggi chiari per la popolazione. Così, grassi saturi e colesterolo assunti con i cibi diventarono “la” causa delle malattie cardiovascolari e i grassi totali (e, più recentemente, le calorie totali) “la” causa dell’obesità. L’attenzione per i singoli nutrienti emerge chiaramente nelle linee guida USA sulla dieta del 1980 che raccomandavano di «evitare un consumo eccessivo di grassi, grassi saturi e colesterolo; mangiare cibi con sufficiente amido e fibre; evitare l’eccesso di zucchero; evitare l’eccesso di sodio». Questo approccio riduzionistico, risultato vincente per trattare le patologie da carenze di nutrienti, ha progressivamente mostrato tutti i suoi limiti nella prevenzione delle malattie croniche (!!!!!!).————-
–1.3. Criticità della ricerca primaria
segue lista delle criticità compreso —–conflitto di interesse——( da cui nessuno può autoassolversi a priori !!!!!!!)
–Riguardo al futuro della scienza nutrizionale:
———-Ovviamente, persistono numerose aree grigie, in particolare su preparazione e raffinazione degli alimenti (!!!!!), metaboliti degli acidi grassi, flavonoidi, comunicazione metabolica intestino-cervello, grasso bruno e beige, microbioma, influenze della prima infanzia e meccanismi e percorsi biologici ancora da scoprire (!!!!!!). Inoltre, sono emerse parallelamente nuove incertezze: dalla rilevanza dei grassi saturi e delle loro diverse provenienze alimentari, inclusi i latticini, al valore di diete molto povere di carboidrati; dal consumo ottimale di sodio all’effetto dell’olio di pesce o degli integratori di vitamina D; dal ruolo dei dolcificanti non calorici agli effetti sulla salute dei cibi ricchi di amido e delle fonti di grassi come gli oli vegetali. Infine, il gap temporale tra la generazione di nuove conoscenze e la loro implementazione determina ulteriori controversie e aumenta la confusione nell’opinione pubblica, come ad esempio il continuo interesse dell’industria per gli alimenti a basso contenuto di grassi, a dispetto delle recenti evidenze secondo cui i grassi totali sono meno rilevanti delle specifiche tipologie (saturi, insaturi, trans).—————
Vi sottolineo che sulla preparazione e raffinazione degli alimenti la scienza indipendente non ha assolutamente il controllo, che invece è saldamente in mano all’industria e ai venditori pubblicitari per via del problema finanziario che ha infiltrato tutto il sistema.
Siete sicuri quindi che le evidenze siano così lampanti oppure rappresentano invece motivo di preoccupazione e invitano alla cautela?
Fate parte anche voi di coloro che accusano chi cerca cibo pulito di essere ortoressici (!!!!!!) risposta comprensibile grazie!!!!!
Infine la persona è un insieme complesso di miliardi di sensori e componenti in funzionamento sinergico, in equilibrio dinamico e con un discreto numero di bisogni imprescindibili, il tutto sotto la guida di qualcosa che la scienza cerca nel cervello umano ma ancora ben lungi dall’averlo dimostrato.
La insoddisfazione anche di uno solo di questi bisogni può mandare tutto il sistema in cortocircuito ed essendo il cibo uno dei parafulmini più facili da trovare il cerchio si chiude creando una vittima poco remissiva e collaborativa di fronte al nutrizionista perchè spesso non è il cibo il problema a monte ma solo una causa indotta.
Per chiudere il cerchio benissimo il lavoro di squadra e tanta umiltà e consapevolezza della difficoltà da superare, valorizzate pure titoli di studio e tutte le nozioni che avete accumulato nel tempo consapevoli però che c’è altro nell’evoluzione umana.
La ringrazio per Il suo interessante commento con allegata referenza bibliografica. Potremmo discuterne per giorni ma non in questa sede, il Fatto Alimentare ha un taglio scientifico/divulgativo rivolto ad un pubblico generalista.
Rispondo solo alla sua domanda: “Siete sicuri quindi che le evidenze siano così lampanti oppure rappresentano invece motivo di preoccupazione e invitano alla cautela?”
1) Nel campo della medicina la conoscenza è in continuo divenire. Nel campo della nutrizione le informazioni, ad es. linee guida WHO, sono meno mutevoli delle terapie medico chirurgiche dell’obesità. Sono migliorabili? Penso di sì, ma non credo ci saranno in futuro grandi stravolgimenti. Per ora è più ragionevole seguirle piuttosto che lanciarsi in ambiti ancora poco studiati (poco evidence based). Anche le banche dati che vengono usate dai clinici di tutto il mondo (che contengono revisioni sistematiche della letteratura mondiale aggiornate in tempo reale, ad oggi, da migliaia di superesperti nelle varie branche della medicina) forniscono delle indicazioni sostanzialmente coerenti con le linee guida WHO.
2) Il caos che riguarda la nutrizione, da cui immagino nascano anche i suoi dubbi, deriva da molteplici fattori: industria alimentare, industria della dieta, mancanza di veri esperti (senza conflitti di interesse) in nutrizione clinica e dietetica.
Faccio un esempio molto attuale. Negli ultimi anni, grazie al gran battage pubblicitario in ambito medico nutrizionale, le diete chetogeniche per il trattamento dell’obesità (o per altro) sono esplose, tutti le usano, tutti le seguono, si possono comperare on line o in farmacia. La realtà scientifica è che nella stragrande maggioranza dei casi in cui vengono usate “non servono a nulla” e rappresentano l’ennesima malpractice, perché il loro ruolo per il trattamento dell’obesità è veramente di nicchia: “Very low calorie diets should be reserved for individuals who require rapid weight loss for a specific purpose, such as surgery. The weight regain when the diet is stopped is often rapid, and it is better to take a more sustainable approach than to use a method that cannot be sustained.” Uptodate®
Una precisazione. Nell’articolo si fa riferimento ai ‘nutrizionisti’, tra virgolette. Vorrei sottolineare la presenza di quelle virgolette, perché nessun nutrizionista serio si comporterebbe come descritto nei casi sopra citati.
In Italia il termine nutrizionista è generico ed è usato da una pletora di persone, ma gli unici autorizzati a far diete alle persone sono
– medici
– biologi
– dietisti
che sono quindi gli unici a poter essere chiamati nutrizionisti a pieno titolo.
In particolare, se per il medico si usa anche il termine dietologo (medico nutrizionista è meno comune) e il dietista non ha bisogno di un altro termine che specifichi la sua professione (dietista nutrizionista è a mio parere ridondante), quando si parla di nutrizionista si fa quasi sempre riferimento al biologo, che però mi sento di escludere dai protagonisti dell’articolo. Difficilmente un biologo nutrizionista può comportarsi come i ‘nutrizionisti’ descritti, che sono evidentemente altro e probabilmente hanno un background culturale ben diverso: magari hanno seguito un corso che ha rilasciato un diploma di partecipazione, con il quale hanno creduto di poter lavorare come nutrizionisti senza averne l’abilitazione, o magari sono professionisti di altri campi affini ma non abilitati a far diete alle persone. O magari addirittura sono venditori di integratori per una qualche azienda di network marketing e hanno pensato di aggiungere questo servizio.
Purtroppo l’abusivismo nel campo alimentare è la regola, non l’eccezione, e questo porta anche a problemi di salute, come descritto nell’articolo, a causa dell’intervento di persone non qualificate, non preparate e non abilitate.
In sintesi: quando si parla di nutrizionisti, è bene parlare solo di biologi nutrizionisti, che sono professionisti seri e affidabili, mentre quando si parla di ‘nutrizionisti’, con le virgolette, forse il termine più adatto da usare è abusivi.