I nuovi farmaci contro l’obesità offrono risultati importanti, ma senza un adeguato percorso di cura rischiano di diventare un’occasione sprecata
Continua in Italia la crescita delle prescrizioni off label (1) del Mounjaro®, il farmaco in commercio attualmente più efficace per il trattamento dell’obesità. Ne abbiamo parlato in questo articolo evidenziando le potenzialità e le criticità dei nuovi farmaci GLP-1 e GLP-1/GIP agonisti. Altro farmaco interessante per il trattamento dell’obesità è la semaglutide (GLP-1 agonista), commercializzato con il nome di Wegovy® (dosaggio fino a 2,4 mg), mentre per il trattamento del diabete ha il nome commerciale di Ozempic® (con dosaggio massimo fino ad 1 mg).
Sono farmaci efficaci e in genere ben tollerati. Per chi tratta l’obesità non solo dal punto di vista metabolico, ma con un’attenzione particolare alla psiconutrizione (2), questi farmaci continuano a riservare piacevoli sorprese proprio nei soggetti più difficili da trattare. Di seguito alcuni esempio tratti da casi reali.
Farmaco come sostegno
Maria è una signora di 47 anni (peso 93,6 kg per 160,5 cm, IMC 36,3), obesità di 2° grado, ridotta tolleranza glucidica, ipotiroidismo trattato, viene seguita per perdere peso da due figure principali, un dietista e uno psicologo, entrambi specializzati in disturbi della nutrizione e alimentazione. È un caso molto difficile: in tre anni perde soltanto 3 kg e poi il calo ponderale si arresta. Ciononostante continua la frequenza in regime di libera professione (a pagamento) dei due professionisti che la seguono poiché ne riconosce le competenze, ha migliorato il suo rapporto con il cibo e affrontato alcune problematiche psicologiche che risalivano all’infanzia.
Dopo questi tre anni di terapia psico-nutrizionale il medico di famiglia fa diagnosi di diabete mellito di tipo 2 e le prescrive a carico del servizio sanitario (quindi la paziente non deve pagare il farmaco) la tirzepatide (Mounjaro®) a un dosaggio via via crescente passando da 2,5 mg, 5, 7,5 e infine 10 mg con un calo ponderale di 11 kg in 10 mesi. La dietista scrive al medico di famiglia: “Alimentazione e attività fisica sono molto migliorati con buoni benefici a livello emotivo. Lei percepisce che il farmaco l’aiuta a capire meglio la sazietà e non sente il bisogno di mangiare alimenti dolci dopo cena (come una volta), non ha più perdite di controllo, gestisce e percepisce adeguatamente il “segnale di fame”.”
Quando il farmaco è l’inizio di un percorso
Emilio, 79 anni (peso 106 kg per 168 cm, IMC 35,56). Obesità di 2° grado, ipotiroidismo, diabete di tipo 2, iperuricemia, per colesterolemia, ipertensione arteriosa con cardiopatia ischemica (posizionati due stent coronarici nel 2013 e due stent nel 2024), più altre patologie che per brevità tralasciamo. È una persona che ama la convivialità, mangia spesso fuori casa, in ristoranti, e in tutta la sua vita non è mai riuscito a perdere peso. Gli viene prescritto a suo carico, cioè il paziente si paga il farmaco, la semaglutide (Wegovy®) 0,3 mg per 3-4 settimane, poi 0,5 mg per altre 3-4 settimane, quindi a seconda delle necessità si potrà incrementare la posologia. Il farmaco funziona bene tanto da perdere in poco tempo 15 kg di peso senza effetti collaterali. Il medico curante decide quindi di inviarlo a un dietista perché acquisisca delle informazioni corrette dal punto di vista dietetico-comportamentale.
Il ruolo del food noise nell’obesità
Giulia 34 anni (peso 101,7 kg per 159,3 cm, IMC 40,08), obesità di 3° grado, emicrania muscolo tensiva, allergia ai pollini, ipertensione arteriosa. Sono due anni che è seguita da un dietista e psicoterapeuta senza un beneficio dal punto di vista ponderale: invece di perdere peso è cresciuta più di 20 kg perché ha smesso di attivare cicli di restrizione e disinibizione. In questo caso Giulia ha continuato a seguire dietista e psicoterapeuta anche se non perdeva peso perché ha potuto avere una crescita personale attraverso la rielaborazione di alcuni traumi d’infanzia, inoltre sta seguendo un percorso di psico-educazione nutrizionale con il dietista. Purtroppo a causa delle ripetute diete seguite sin dall’infanzia presenta un pensiero ossessivo rivolto al cibo che dura per tutta la giornata (‘food noise’ (3)).
Viene inviata dal dietista a un medico dietologo che le prescrive il Mounjaro®. In questo caso compaiono degli effetti collaterali per cui il farmaco è stato ridotto in posologia. L’aspetto rilevante è che dopo anni per la prima volta dopo l’assunzione del farmaco è scomparso il pensiero ossessivo rivolto al cibo.
Questi casi clinici illustrano come i GLP-1 agonisti sono dei farmaci utili non solo per perdere peso ma anche per gestire complicanze legate ai pensieri intrusivi riguardanti il cibo che allontanano la persona da un’adeguata gestione dell’alimentazione.
Il lato oscuro della prescrizione medica
Qualunque medico può prescriverli: diabetologi, endocrinologi, medici di famiglia, dermatologi, medici dello sport, cardiologi, ecc. Il problema è che spesso questi medici si limitano a prescrivere il farmaco e il paziente non è più controllato se non a distanza di molti mesi. Una prescrizione può durare sei mesi! Come per tutti i farmaci ci possono essere degli effetti collaterali come nausea, vomito, stipsi, diarrea (questi ultimi due sintomi sono in genere la causa principale di sospensione della terapia), disidratazione in seguito a disturbi gastrointestinali (il paziente deve esserne informato). C’è poi la malnutrizione quando non seguono una dieta bilanciata, le carenze di proteine, vitamine (soprattutto B12, D), minerali (ferro, calcio, magnesio) e l’eccessiva perdita muscolare, ipoglicemie in pazienti diabetici che assumono altri farmaci… Altri effetti collaterali molto più rari comprendono patologie della cistifellea e del pancreas.
Per questo è indispensabile essere seguiti da un professionista della nutrizione esperto nel trattamento dell’obesità. Uno stretto monitoraggio consentirebbe di prevenire e correggere tutte queste complicanze specie nelle persone anziane e con pluripatologie (4-6).
Per l’obesità serve un team terapeutico
Se la persona non è accompagnata ed educata a modificare il suo stile di vita, le convinzioni che ha riguardo al cibo, l’attività fisica ecc., l’uso di questi farmaci si traduce in uno spreco di risorse personali ed economiche, che porta di nuovo alla modalità inefficace: “ennesima dieta da fare per conseguire risultati veloci”. Quindi usare il farmaco senza un percorso di psiconutrizione, come spesso avviene, è un’occasione persa e pericolosa. La terapia farmacologica dovrebbe essere continuativa e monitorata come per il trattamento dell’ipertensione o il diabete. Il problema è che l’obesità è una a malattia cronica recidivante, estremamente complessa e dovrebbe essere presa in carico da più figure, di cui almeno un esperto in nutrizione. Anche la figura dello psicoterapeuta andrebbe ampiamente rivalutata.
Una figura centrale che non dovrebbe mai mancare nelle varie associazioni di nutrizionisti o centri di dimagrimento commerciali, è quella del medico: purtroppo notiamo che ci sono ancora troppe associazioni anche di ‘nutrizionisti’ (centri per il trattamento dei disturbi della nutrizione), con numerosi professionisti associati in strutture comuni, in cui manca la figura di un medico di riferimento e spesso manca anche la figura dello psicoterapeuta. Questo può portare a dei grossi problemi dal punto di vista terapeutico: ad esempio abbiamo visto casi di pazienti che sono trattati in maniera standardizzata senza aver riconosciuto pregressi disturbi psicologici (gravi disturbi di personalità, malattie psichiatriche importanti…) o veri e propri disturbi della nutrizione e l’alimentazione (per esempio, anoressia/bulimia/disturbi da abbuffate compulsive e altri ancora), oppure pazienti con diabete mellito e insufficienza renale che vengono trattati con diete sbilanciate iperproteiche che peggiorano gravemente la funzionalità renale.
L’importanza di fisioterapisti e chinesiologi
Un’altra figura importante è quella del fisioterapista/chinesiologo (7) che è fondamentale non solo per il trattamento dell’obesità grave ma anche per il recupero di persone che hanno avuto gravi problemi psiconutrizionali. Ad esempio: pensiamo a una persona con grave obesità e difficoltà nel muoversi; oppure a una persona con anoressia che ha appena recuperato il ciclo mestruale e il peso (passando da 15 a 19,5 di BMI) e che chiede di riprendere l’attività fisica.
In quale palestra un medico/dietista può inviare in sicurezza una ragazza che sta uscendo dal tunnel di un disturbo dell’alimentazione? Molte palestre pullulano di ‘nutrizionisti’ che non hanno idea della pericolosità delle loro idee e che propongono sacchi di proteine in polvere, integratori, diete iperproteiche low carb. È impressionante vedere quanti ragazzi assidui frequentatori di palestre assumano ogni giorno integratori su integratori per aumentare la loro massa muscolare, ognuno con le proprie idee su come funziona il metabolismo, su cosa, quanto e quando mangiare… autodidatti allo sbando educati da influencer su Instagram o TikTok.
Chi può prescrivere una dieta
La presunta autonomia prescrittiva (dalla figura del medico) di cui abbiamo sentito tanto parlare negli anni nella diatriba tra biologi nutrizionisti e dietisti non dovrebbe neppure esistere. Nessuno dovrebbe lavorare ‘in autonomia’ perché quando si ha a che fare con pazienti in cui si modifica la dieta e si consigliano integratori è buona norma avvalersi anche delle competenze di un medico.
La prescrizione di una dieta in un paziente con patologia è un ‘atto medico’ e l’obesità è una malattia. Purtroppo osserviamo che diete o modelli dietetici vengono ‘venduti’ o ‘regalati’ a latere di altre prestazioni a pagamento (pensate alla figura del chinesiologo o ai vari personal trainer). Ci sono poi figure di influencer senza alcuna qualifica professionale (cioè senza studi di medicina, biologia, dietetica) che propongono diete di fantasia come ad es quella dell’uomo del paleolitico iperproteica e low carb.
Numerosi studi indicano che dopo la sospensione di questi farmaci (GLP-1 agonisti) c’è un pronto recupero del peso. Ma quante persone si limitano solo alla assunzione del farmaco senza essere seguiti da un dietista, medico/biologo specialista in scienza dell’alimentazione e/o psicoterapeuta…?
Note
- Off label significa che la tirzepatide non è ancora approvata in Italia per il trattamento dell’obesità, ma solo per il diabete.
- La psiconutrizione è un approccio integrato che unisce le competenze della nutrizione e della psicologia per aiutare le persone a modificare il proprio rapporto con il cibo e con il corpo
- Si parla di food noise quando una persona sperimenta un flusso continuo di pensieri su cosa mangiare, quando mangiare, cosa evitare, senso di fame, desiderio di cibo, ecc. “Questo tipo di rimuginio e di preoccupazione ossessiva riguardo al cibo è stato recentemente definito “pensieri intrusivi legati al cibo” (FRIT), che si ritiene siano vissuti sia da persone con disturbi alimentari clinicamente diagnosticati sia da persone senza tali disturbi, in particolare quando sono alle prese con problemi legati al peso corporeo o all’immagine corporea.” Hayashi D, Edwards C, Emond JA, et al. What Is Food Noise? A Conceptual Model of Food Cue Reactivity. Nutrients. 2023;15(22):4809.
- Wilding JPH, Batterham RL. Calorie restriction, weight loss and the risk of nutritional deficiency in the era of GLP-1 receptor agonists. Diabetes Obes Metab. 2023;25(1):7-16.
- Mechanick JI et al. Adverse nutritional consequences of anti-obesity medications: clinical perspectives. Endocr Pract. 2023;29(2):120-127.
- EASO (European Association for the Study of Obesity). Practical recommendations for the management of patients treated with GLP-1 receptor agonists for obesity. EASO Position Statement, 2023.
- Il fisioterapista è un professionista sanitario laureato, abilitato alla prevenzione, cura e riabilitazione di patologie muscolo-scheletriche, neurologiche, respiratorie, ecc. Può trattare pazienti acuti o cronici, lavorare in ospedale o ambulatorio, e prescrivere esercizi, terapie manuali, fisiche e strumentali. Il chinesiologo è un laureato in scienze motorie, esperto nel movimento umano e nell’esercizio fisico. Si occupa di attività motorie, ginnastica posturale, prevenzione, fitness, ma non può svolgere terapia riabilitativa su patologie (non è una professione sanitaria).
Antonio Pratesi & Abril González Campos
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